甲状腺肿瘤

       一、甲状腺腺瘤
       甲状腺腺瘤是甲状腺滤泡上皮发生的一种常见良性肿瘤。往往在无意中发现，中青年女性多见。肿瘤生长缓慢，随吞咽活动而上下移动。肉眼观，多为单发，圆或类圆形，有完整的包膜，常压迫周围组织，直径一般3~5cm，切面多力实性，色暗红或棕黄，可并发出血、囊性变、钙化和纤维化。根据瘤组织形态学特点分类介络如下：
       1. 单纯型腺瘤 包膜完整，瘤组织由大小较一致、排列拥挤、肉含胶质，由与成人正常甲状腺相似的滤泡构成。
       2. 胶样型腺瘤 肿瘤组织由大滤泡或大小不一的滤泡组成，滤泡内充满胶质，并可互相融合成囊。
       3. 胎儿型腺瘤 主要由小而一致、仅含少量胶质或没有胶质的小滤泡构成，上皮细胞为立方形，似胎儿甲状腺组织。
       4. 胚胎型腺瘤 瘤细胞小，大小较一致，分化好，呈片状或条索状排列，偶见不完整的小滤泡，无胶质，间质疏松呈水肿状。
       5. 嗜酸细胞型腺瘤 又称 Hurthle（许特菜）细胞腺瘤。较少见，瘤细胞大而多角形，核小，胞质丰富、嗜酸性，内含嗜酸性颗粒。电镜下见嗜酸性细胞内有丰富的线粒体，即 Huirthle细胞。瘤细胞排列成索网状或巢状，很少形成滤泡。
       6. 非典型腺瘤 瘤细胞丰富，部分为梭形，有轻度非典型增生，可见核分裂象。瘤细胞排列成索或巢片状，不形成滤泡，间质少，但无包膜和血管侵犯。本瘤应与髓样癌和转移癌鉴别，可作 TTF-1、降钙素、上皮膜抗原和角蛋白等免疫组织化学检查，髓样癌细胞呈 TTF-I、CT 阳性，转移癌不表达甲状腺球蛋白。
       结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤的诊断及鉴别要点：①前者常为多发结节、无完整包膜；后者一般单发，有完整包膜。②前者滤泡大小不一致，一般比正常的大；后者则滤泡及滤泡上皮细胞大小较一致。③前者周围甲状腺组织无压迫现象，邻近的甲状腺内与结节内有相似病变；后者周围甲状腺有压迫现象，周围和邻近处甲状腺组织均正常。

       二、甲状腺癌
       甲状腺癌是一种常见的恶性肿瘤，是原发甲状腺最常见的恶性肿瘤，男女之比约2:3，以40~50岁多见。各类型的甲状腺癌生物学特性有很大差异，有的生长较为缓慢；有的原发灶很小，却发生转移，常因颈部淋巴结肿大而就诊；有的短期内生长很快，浸润周围组织引起症状。甲状腺癌的主要组织学类型如下。
       1. 乳头状癌 是原发性甲状腺癌中最常见的类型，占甲状腺癌的60%，背少年女性较多见，肿瘤生长缓慢，恶性程度较低，预后较好，10年生存率达80%以上。但局部淋巴结转移较早。肉眼观，肿瘤一般呈球形，直径约3cm，无包膜，切面灰白色，质地较硬。部分病例有囊形成，囊内可见乳头，又称为乳头状囊腺癌。
       光镜下：乳头分支多，乳头中心有纤维血管间质，间质内常见呈同心圆状的钙化小体，即砂粒体，有浸润，有助于诊断。乳头上皮常呈单层，癌细胞核染色质少，常呈透明毛玻璃样，无核仁，有核沟，核内假包涵体，核相互重叠。癌直径小于1cm，称之微小癌。多在尸检中或因进行甲状腺切除时发现或因颈淋巴结转移才被注意。微小癌预后较好，远处转移少见。

       乳头状癌呈 TTF-I、TG、CK19、RET、HIMBE-1 和 Galectin-3 阳性。乳头状癌 BRAF、TERT等基因突变的检测有助于对其进行风险分层、预后预测及治疗靶点的评估。
       2. 滤泡癌 是甲状腺向滤泡分化形成的恶性肿瘤，缺乏乳头状癌的诊断特征。常比乳头状癌预后差，占甲状腺癌的20%~25%。多发于40岁以上女性，易血道转移。肉眼观，结节状，有包膜，但光镜下血管和（或）包膜浸润；部分病例包膜不完整，浸润周围甲状腺组织，切面灰白、质软。光镜下，可见不同分化程度的滤泡，分化极好的滤泡癌很难与腺瘤区别，需对肿瘤及包膜多处取材、切片，尤其是否有包膜和血管侵犯加以鉴别。分化差的呈实性巢片状，瘤细胞显著异型性，滤泡少且含胶质量少。新版 WHO 提出具有乳头样核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤为交界性肿瘤。滤泡癌呈 TTF-1、TG阳性。
       3. 髓样癌 占甲状腺癌的5% ~10%，是由滤泡旁细胞发生的恶性肿瘤，属于 APUD 瘤。40~60岁为高发年龄，部分为家族性常染色体显性遗传，肿瘤分泌降钙素，产生严重腹泻和低钙血症，有的还同时分泌其他多种激素和物质。肉眼观，单发或多发，可有假包膜，直径1~11cm，切面灰白或黄褐色，质实而软。光镜下：瘤细胞圆形或多角形或梭形，核圆或卵圆形，核仁不明显，核分裂罕见。瘤组织呈实体片巢状或乳头状、滤泡状、旋涡状排列，间质内常有淀粉样物质沉着（可能与降钙素的分泌有关）。电镜：胞质内有大小较一致的神经内分泌颗粒。
       髓样癌呈 TTF-1、CT、突触素、嗜铬素 A 阳性，而TG阴性；滤泡癌、乳头状癌和未分化癌 TG 均可阳性，而CT 均阴性。
       4. 未分化癌 占甲状腺癌的5%~10%，又称间变性癌或肉瘤样癌。多见于50岁以上，女性较多见。生长快，早期即可发生浸润和转移，恶性程度高，预后差。肉眼观，肿块较大，无包膜，广泛浸润、破坏，切面灰白，常有出血、坏死。光镜下，癌细胞大小、形态不一，核分裂象多。组织学上可分为小细胞型、梭形细胞型、巨细胞型和混合细胞型。癌细胞可表达 Keratin、EMA 及p53，几乎不表达TG、TTF-1。