消化性溃疡

       消化性溃疡病，亦称消化性溃疡或慢性消化性溃疡，是以胃或十二指肠黏膜形成慢性溃疡为特征的一种常见病，多见于成人（年龄在20~50岁）。本病多反复发作呈慢性经过，鉴于其发生与胃液的自我消化作用有关，故称为消化性溃疡病。十二指肠溃疡病较胃溃疡病全见，前者约占70%，后者占25％，和十二指肠商者并存的复合性改招只占5%。临床上，患者有周期性上腹部疼痛、反酸、暖气等症状。
     （一）病因和发病机制
       消化性溃疡病的病因与发病机制复杂，尚未完全清楚，目前认为与以下因素有关。
       1. 幽门螺杆菌感染  大量研究表明，幽门螺杆菌在溃疡病的发病机制中具有重要作用。幽门螺杆菌可释放一种细菌型血小板激活因子，促进表面毛细血管内血栓形成而导致血管阻塞、黏膜缺血等破坏胃十二指肠黏膜防御屏障：幽门螺杆菌能分泌催化游离氨生成的尿素酶和裂解胃黏膜糖蛋白的蛋白酶，还可产生能破坏黏膜表面上皮细胞脂质膜的磷酸酯酶，以及有生物活性的白细胞三烯和二十烧等，有利于胃酸直接接触上皮并进入黏膜内，并能促进胃黏膜G细胞增生，导致胃酸分泌增加；幽门螺杆菌还具有趋化中性粒细胞的作用，后者释放髓过氧化物酶而产生次氯酸，在氨存在下就可合成一氯化氨。次氯酸和一氯化氨均能破坏黏膜上皮细胞，诱发消化性溃疡。离体实验发现幽门螺杆菌易于黏附到表达O型血抗原的细胞上，这是否与O型血人群胃溃疡病发病率较高有关尚待进一步研究。
       2. 黏膜抗消化能力降低  胃、十二指肠黏膜防御屏障功能的破坏是胃、十二指肠黏膜组织被胃酸与胃蛋白酶消化而形成溃疡的重要原因。正常胃和十二指肠黏膜通过胃黏膜分泌的黏液（黏液屏障）和黏膜上皮细胞的脂蛋白（黏膜屏障）保护黏膜不被胃液所消化。胃黏膜分泌的黏液形成黏液膜覆盖于黏膜表面，可以避免和减少胃酸和胃蛋白酶同胃黏膜的直接接触（胃酸和胃蛋白酶是从腺体通过腺体开口处陷窝以喷射的方式分泌到表面黏液层），碱性黏液还具有中和胃酸的作用，黏膜上皮细胞膜的脂蛋白可阻止胃酸中氢离子逆向弥散人胃黏膜内。当胃黏液分泌不足或黏膜上皮受损时，胃黏膜的屏障功能减弱，抗消化能力降低，胃液中的氢离子便可以逆向弥散入胃黏膜，一方面损伤黏膜中的毛细血管、促使黏膜中的肥大细胞释放组胺，引起局部血液循环障碍，黏膜组织受损伤，另一方面可触发胆碱能效应，促使胃蛋白酶原分泌，加强胃液的消化作用，导致溃疡形成。氢离子由胃腔进人胃黏膜的弥散能力在胃窦部为胃底的15倍，而十二指肠又为胃窦的2~3倍，故遗疡好发于十二指肠和胃窦部可能与此有关。

       其他如长期服用非固醇类抗炎药物如阿司匹林等，除直接刺激胃黏膜外，还可抑制胃黏膜前列腺素的合成，影响血液循环；吸烟也可能损害黏膜血液循环，进而损害黏膜防御屏障。各种因素造成上述黏膜防御屏障的破坏均可诱发消化性溃疡的发生。
       3. 胃液的消化作用  长期大量研究表明，溃疡病的发病是胃和十二指肠局部黏膜组织被胃酸和胃蛋白酶消化的结果。十二指肠溃疡时可见分泌胃酸的壁细胞总数明显增多，造成胃酸分泌增加。
空肠与回肠内为碱性环境，一般极少发生这种溃疡病。但做过胃空肠吻合术后，吻合处的空肠则可因胃液的消化作用而形成溃疡。这均说明胃液对胃壁组织的自我消化过程是溃疡病形成的原因。
       4. 神经、内分泌功能失调 溃疡病患者常有精神过度紧张或忧虑、胃液分泌障碍及迷走神经办能紊乱等现象。精神因素刺激可引起大脑皮层功能失调，从而导致自主神经功能紊乱。迷走神经功能亢进可促使情酸分泌增多，这与十二指肠溃疡发生有关；而迷走神经兴奋性降低，胃蜗动减弱，通过胃泌素分泌增加，进而促使胃酸分泌增加，促进胃溃疡形成。

       5.遗传因素 溃疡病在一些家庭中有高发趋势，提示本病的发生也可能与遗传因素有关。
     （二）病理变化
       肉眼观，胃溃疡多位于胃小弯侧，愈近幽门愈多见，尤多见于胃窦部。少见于胃底及大弯侧。溃疡常一个，呈圆形或椭圆形，直径多在2cm 以内。溃疡边缘整齐，状如刀切，底部平坦、洁净，通常穿越黏膜下层，深达肌层甚至浆膜层。由于胃的蠕动，一般溃疡的责门侧较深，其边缘耸直为潜掘状。溃疡的幽门侧较浅，作阶梯状，即局部胃壁各层相断为阶梯状显露。溃疡周围的胃黏膜皱襞因受溃疡底瘢痕组织的牵拉而呈放射状向溃疡集中。

       镜下，溃疡底部由内向外分四层：最表层为少量炎性渗出物（白细胞、纤维素等）；其下为一层坏死组织；再下则见较新鲜的肉芽组织层；最下层为陈旧瘢痕组织。瘢痕底部小动脉因炎症刺激常有增殖性动脉内膜炎，使小动脉管壁增厚，管腔狭窄，亦可伴有血栓形成，可造成局部血供不足，影响组织再生使溃疡不易愈合。但这种变化却可防止溃疡血管破裂、出血。溃疡底部的神经节细胞及神经纤维常发生变性和断裂及小球状增生，这种变化可能是患者产生疼痛症状的原因之一。溃疡断面呈斜置漏斗状，深达肌层。
十二指肠溃疡与胃溃疡病变相似，但十二指肠多发生在球部的前壁或后壁，溃疡一般较小，直径常在lcm 以内，溃疡较浅且易愈合。
     （三）结局及并发症
       1.愈合 渗出物及坏死组织逐渐被吸收、排出，已被破坏的肌层不能再生，由底部的肉芽组织增生形成瘢痕组织修复，同时周围黏膜上皮再生覆盖溃疡面而愈合。
       2. 并发症
     （1）出血：占患者 10% ~35%。溃疡底部毛细血管破裂可使溃疡面有少量出血，此时患者大便潜血试验常阳性。若溃疡底部大血管破裂，患者则会出现呕血及柏油样大便，严重者出现失血性休克。
     （2）穿孔：约占患者5%。十二指肠溃疡因肠壁较薄更易发生穿孔。穿孔后由于胃肠内容物漏入腹腔而引起腹膜炎。若穿孔发生在胃后壁，胃肠内容物则漏入小网膜囊。
     （3） 幽门狭窄；约占患者3％。经久的遗疡易形成大量瘢痕。由于癫痕收缩可引起幽门狹窄，使胃内容物潴留，继发胃扩张，患者出现反复呕吐，严重者可致碱中毒。
     （4） 癌变：癌变多发生于长期胃溃疡患者，癌变率一般小于 1%。癌变来自遗疡边缘的黏膜上皮或腺体，因不断受到破坏及反复再生，在此过程中在某种致癌因素作用下细胞发生癌变。十二指肠溃疡几乎不发生癌变。
      （四）临床病理联系
       溃疡病患者常出现的周期性上腹部疼痛是由于溃疡病胃液中的胃酸刺激溃疡局部的神经末梢所引起；与胃壁平滑肌痉挛也有关系。十二指肠溃疡常出现半夜疼痛发作，这与迷走神经兴奋性增高，刺激胃酸分泌增多有关。反酸、嗳气与胃幽门括约肌痉挛、胃逆蠕动以及早期幽门狭窄导致胃内容物排空受阻，滞留在胃内的食物发酵等因素有关。